MKA "РОСАР" / Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Главная ► Создание условий труда для работника ► Расследование несчастных случаев на производстве ► Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев

Сообщение

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший _________________________________________

(дата несчастного случая)

с ____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

______________________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и

______________________________________________________________________________________

инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

______________________________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №______, утвержденным «__»_________ 200_ г. _______________

______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае

на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

______________________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

______________________________________________________________________________________

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с «__»_____________200_ г. по «__»__________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _____________________________________________руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _______________________________________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _______________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на

их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;

(дата и номер приказа

________________________________________________________________________;

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве________________________________

(дата,

______________________________________________________________________________________

номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

______________________________________________________________________________________

несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

______________________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

______________________________________________________________________________________

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,

______________________________________________________________________________________

предписании государственного инспектора труда и других документах,

______________________________________________________________________________________

принятых по результатам расследования)

______________________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) ________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата