№ п/п

Дата и время
несчастного
случая

Ф.И.О.
пострадавшего, год
рожде­ния, общий
стаж работы

Профессия
(должность)
пострадавшего

Место, где
произошел
несчастный
случай
(структурное
подразделение)

Вид
происшествия,
приведшего к
несчастному
случаю

Описание
обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай

№ акта

формы
Н-1 (Н-1ПС)
о

несчастном случае на производстве
и дата его
утверждения

Последствия
несчастного
случая
(количество
дней нетру­доспособности,
инвалидный,
смертельный
исход)

Приня­тые меры
по устранению
причин
несчастного
случая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10