Протокол

осмотра места несчастного случая, происшедшего

                         «__»________200_ г.

                   с ___________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________                                                                             «__»_________ 200_ г.

(место составления протокола)

                                         Осмотр начат в ____ час. __ мин.

                                         Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая

на производстве, образованной приказом __________________________________________________

                                                                                          (фамилия, инициалы работодателя -

_____________________________________________________ от «__»_______ 200_ г. № _______,

физического лица либо наименование организации)

______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

______________________________________________________________________________________

производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________________________________

                                                                                                                                          (наименование

______________________________________________________________________________________

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

______________________________________________________________________________________

работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с_____________________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ________________________________________________________

                                                                               (процессуальное положение, фамилии,

______________________________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

______________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

______________________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра ______________________________________________________________________________

                                          (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

______________________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание  рабочего  места  (агрегата,  машины,  станка,  транспортного

средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______

­______________________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

______________________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

______________________________________________________________________________________

средства и другого оборудования)

3)  описание  части  оборудования  (постройки,  сооружения),   материала,

инструмента, приспособления и других предметов,  которыми  была  нанесена

травма____________________________________________­­­­­­____________________________________

______________________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств  безопасности

______________________________________________________________________________________

(блокировок,  средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

______________________________________________________________________________________

/занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5)  наличие  и  состояние   средств   индивидуальной   защиты,   которыми

пользовался пострадавший ______________________________________________________________

                         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

______________________________________________________________________________________

   и других  средств  индивидуальной  защиты, их соответствие нормативным

______________________________________________________________________________________

                                                             требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _______________________________

7) состояние освещенности и температуры _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ____________________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _____________________________________________________________

                                                                                        (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ____________________________________________________________

                                                     (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________________________

                                                                                     (схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре

лиц __________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ____________________________ Содержание заявлений: ___________________________

           (поступили, не поступили)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

___________________________________________

(подписи,  фамилии,  инициалы   иных   лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены____________________________________________________;

                                                          (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________________

             (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________________

                                                           (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ____________________________________________________________________

                                                          (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/

                                                                комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)