Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________                                                                          «__»_________ 200_ г.

  (место составления протокола)

                                                                                                 Опрос начат в _____ час.__ мин.

                                                                                                 Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною,  председателем  /членом/   комиссии  по  расследованию  несчастного

случая, образованной приказом _________________________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы работодателя - физического

_________________________________ от «_____»_______________200_ г. № ___,

лица либо наименование организации)

____________________________________________________________________________

(должность, фамилия,  инициалы  председателя  комиссии  /члена комиссии/,

производившего опрос)

в помещении _________________________________________________ произведен опрос

                                             (указать место проведения опроса)

 пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):     (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество__________________________________________

2) дата рождения__________________________________________________________

3) место рождения_______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации______________________________________

телефон __________________________________________________________________

5) гражданство _______________________________________________________________

6) образование _________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ___________________________________________

8) место работы или учебы _________________________________________________

9) профессия, должность ___________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ______________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы  опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ____________________________________________

                                                                                    (процессуальное положение, фамилии,

________________________________________________________________________

инициалы   лиц, участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

___________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___

_________________________________________________________________________

                        (каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 200_ г. с

________________________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

______________________________________________________________________________________

   (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

______________________________________________________________________________________

                         вопросы и ответы на них)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед  началом,  в  ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе

лиц __________________________________________________________________________________

                                          (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________________________

заявления __________________________ Содержание заявлений: _____________________________

                        (поступили, не поступили)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись,  фамилия,  инициалы  лица,  проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

______________________________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________________________________

                                                                          (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________________

                                                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу __________________________________________________________________

                                                           (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ____________________________________________________________________

                                                       (должность, фамилия, инициалы  председателя  комиссии

                                                             или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)